De nombreuses pathologies ORL et du visage
peuvent être traitées avec des injections de toxine botulique
La toxine botulique
L'expertise du Dr Fabienne Carré
Le docteur Fabienne Carré, ORL et chirurgien cervico-facial, a développé une sur-spécialisation pour la réalisation d’injections de toxine botulique, qu'il s'agisse de son utilisation en thérapeutique ou en esthétique. Ce domaine d’expertise est assez rare et les patients sont souvent en difficulté pour trouver un praticien formé. Les délais de prise en charge peuvent être longs et la fréquence des injections non adaptée à la pathologie du patient.
Le docteur Fabienne Carré participe à plusieurs études scientifiques et projets de recherche sur la toxine botulique, au sein du service ORL de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, et sur le plan national. Le docteur Fabienne Carré intervient lors des congrès médicaux ORL et multidisciplinaires pour partager son expérience. Elle forme régulièrement en compagnonnage des médecins ORL et d'autres spécialités. Le Dr Fabienne Carré assure également un enseignement universitaire auprès des internes d'ORL et chirurgie cervico-faciale du Diplôme d'Etudes Spécialisées d'Ile-de-France.
Le Dr Fabienne Carré a écrit plusieurs articles sur l'utilisation de la toxine botulique dans des revues scientifiques internationales.
Mode d'action de la toxine botulique
La toxine botulique est une substance naturelle fabriquée par une bactérie, le Clostridium Botulinum. La toxine botulique bloque la transmission neuromusculaire en empêchant la libération de l’acétylcholine par exocytose au niveau de la terminaison neuronale.
Le caractère irréversible du blocage de la transmission neuromusculaire résulte quant à lui de la dénervation chimique induite par la toxine à laquelle s’associe une atrophie musculaire. Cependant, compte tenu de la repousse des terminaisons nerveuses et de l’expression de nouveaux récepteurs à l’acétylcholine, la transmission neuromusculaire peut se rétablir après quelques semaines, justifiant alors le renouvellement du traitement.
Une fois injectée, la toxine botulique met quelques jours avant de faire effet. Son action croit progressivement jusqu'à son pic d'efficacité situé entre 15 jours et un mois, puis diminue lentement et progressivement les semaines suivantes avant de disparaître complètement entre 3 à 6 mois.
Les applications médicales thérapeutiques de la toxine botulique
La toxine botulique, lorsqu’elle est employée à des fins médicales thérapeutiques, est devenue une option thérapeutique pour des pathologies diverses dans le domaine de l’ORL, avec des frontières proches de la neurologie, la chirurgie oro-maxillo-faciale, l’odontologie, et l’ophtalmologie.
Il est fréquent que les patients ne soient pas diagnostiqués rapidement lorsqu’ils présentent des pathologies de ce type, car du fait de leur rareté, beaucoup de médecins ne savent pas diagnostiquer ce type de pathologie, et les patients consultent parfois plusieurs dizaines de spécialistes avant de trouver la personne connaissant la pathologie et pouvant proposer une solution.
Il existe différentes marques de toxine botulique disponibles pour les applications médicales thérapeutiques. Elles sont identiques aux toxines injectées en médecine esthétique, mais les doses et les sites d’administration sont assez différents. C'est là toute l'expertise du praticien qui connait et traite des indications variées de pathologies avec la toxine botulique.
Les différentes pathologies traitées par de la toxine botulique sont développées ci-dessous :
- spasme hémifacial
- séquelles de paralysie faciale
- blépharospasme
- bruxisme
- migraine
- syndrome de Frey
- R-CPD syndrome ou syndrome de dysfonction rétrograde du muscle crico-pharyngien
- dystonie cervicale et oro-mandibulaire
- acouphènes
En fonction de la pathologie, les injections peuvent être prises en charge par le Sécurité Sociale.
Le bruxisme, caractérisé par le grincement involontaire des dents, peut causer des douleurs faciales sévères. Les injections de toxine botulique ciblent les muscles responsables du bruxisme, offrant un soulagement significatif et améliorant la qualité de vie des patients.
Dans le traitement de la dystonie, une affection neurologique provoquant des contractions musculaires involontaires, la toxine botulique est un allié puissant. Les injections régulières aident à atténuer les spasmes et à soulager les douleurs associées, favorisant ainsi une meilleure mobilité.
La toxine botulique est réservée à l’usage de médecins expérimentés et un nombre restreint de spécialités est autorisé à l'utiliser : les médecins spécialistes en Neurologie, Ophtalmologie, Oto-Rhino-Laryngologie, Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Dermatologie et en Chirurgie maxillo-faciale.
Spasme hémifacial
Le spasme hémifacial est une maladie chronique qui entraîne des contractions involontaires invalidantes de la moitié du visage survenant par crise. Il touche environ une personne sur 10000, est légèrement plus fréquent chez la femme et s’aggrave avec le temps. On le différencie des spasmes secondaires à une autre pathologie, principalement les séquelles de paralysie faciale.
Les spasmes surviennent par crises paroxystiques. La maladie débute souvent par les muscles autour de l’œil avant de s’étendre à toute la moitié du visage. Les spasmes peuvent varier selon l'état de fatigue et de stress du patient. Souvent, le spasme s’aggrave avec le temps pour devenir un problème non seulement esthétique et psychologique, mais encore plus une invalidité pour la vie quotidienne, gênant la vision, la lecture, la conduite et les interactions sociales.
Le spasme peut être idiopathique (sans cause retrouvée), lié à un conflit vasculo-nerveux (une compression du nerf facial par une artère), ou encore dans les suites d'une paralysie faciale qui garde des séquelles (post-paralytique).
Après un bilan médical complet, les injections de toxine botulique permettent le plus souvent de contrôler le spasme mais ne le guérissent pas définitivement. Des injections répétées tous les 3 à 6 mois sont nécessaires.
Séquelles de paralysie faciale
Les séquelles de paralysie faciale surviennent jusqu'à 30% des cas.
Elles sont représentées par :
- une asymétrie faciale au repos et au mouvement, liée à l'absence de récupération complète de la motricité de la moitié du visage atteinte et la l'hypercontraction des muscles du visage du côté opposé (hyperkinésie)
- une spasticité (hypercontraction) des muscles séquellaires
- des syncinésies ou co-contractions involontaires d’un muscle ou d’un groupe musculaire du visage différent de celui que le patient veut contracter
- un spasme hémi-facial post-paralytique : contractions involontaires et spontanées des muscles de la face du côté paralysé. Ils peuvent être brefs et rythmiques tout comme il peut s’agir d'une contraction soutenue et irréductible
- des myokimies : frémissement involontaire et localisé de quelques fibres musculaires qui n’est pas assez puissant pour engendrer un mouvement
Ces séquelles peuvent être prise en charge par toxine botulique dès leur apparition. Les injections de toxine botulique permettent d'améliorer la rééducation oromyofaciale du patient avec son orthophoniste ou son kinésithérapeute. Une fois la rééducation terminée, elles permettent d'améliorer les fonctions des muscles du visage et la qualité de vie des patients. Les injections sont réalisées tous les 3 à 6 mois.
Bruxisme
Le bruxisme est une parafonction orale caractérisée par des contractions de la mâchoire, le serrement ou le grincement des dents résultats d'activité motrice non nutritives, répétitives et involontaire. Il entraine des douleurs chroniques, des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire ainsi qu’une usure précoce des dents.
On distingue des formes d’éveil, de sommeil ou mixtes, des types de bruxisme avec serrement, balancement, grincement, ou tapotement des dents. Le bruxisme de l’éveil ou bruxisme diurne se produit durant les périodes d’anxiété ou de tension nerveuse. Il se caractérise par une crispation et un serrement silencieux des dents. Ce serait un excès de contacts dentaires dans le temps, par manque de relâchement des fibres musculaires des muscles masticateurs, qui provoquerait des douleurs musculaires. Le bruxisme du sommeil ou bruxisme nocturne résulte d’une activité rythmique des muscles masticateurs et d’un grincement des dents durant le sommeil.
Une fois le diagnostic établi, une prise en charge multidisciplinaire est souvent engagée. Les injections de toxine botulique permettent de relâcher les muscles et de soulager le patient. Elles permettent d'atrophier progressivement les muscles concernées et de diminuer sur le long terme les symptômes, offrant un soulagement significatif et améliorant la qualité de vie des patients. Des injections répétées tous les 3 à 6 mois nécessaires.
Acouphènes et douleurs d'oreille
Les acouphènes ont des causes multiples et variées. Dans certains cas, ils sont la conséquences d'une contraction aberrante de certains muscles ou de l'activation anormale de certains circuits neuronaux induite par celle-ci.
Après un bilan médical ORL complet, le diagnostic d'acouphènes somato-sensoriels ou cranio-cervicaux peut être posé. Ces acouphènes sont dits subjectifs (seul le patient les entend) et sont non pulsatiles. Ils peuvent varier avec les mouvements des muscles du visage, des yeux, du cou ou de la mâchoire. Ils peuvent être associés à des douleurs d'oreille sans pathologie retrouvée, du bruxisme, des migraines ou des syndromes myofasciaux.
Les injections de toxine botulique permettent d'améliorer ou de supprimer complètement les acouphènes dans certains cas.
R-CPD syndrome
Dysfonction rétrograde du muscle crico-pharyngien
L’incapacité à roter se produit lorsque le sphincter supérieur de l’œsophage (muscle crico-pharyngé) ne peut pas se détendre afin de libérer l'air contenu dans l'estomac. Le sphincter est une valve musculaire qui entoure l’extrémité supérieure de l’œsophage juste en dessous de l’extrémité inférieure du passage de la gorge. Ce muscle sphincter se détend pendant environ une seconde chaque fois que nous avalons de la salive, de la nourriture ou des boissons. Tout le reste du temps, il est contracté. Chaque fois qu’une personne éructe, le même sphincter doit se relâcher pendant une fraction de seconde pour que l’air en excès s’échappe vers le haut.
Les principaux symptômes de ce syndrome sont représentés par une incapacité à roter, des ballonnements abdominaux, des flatulences, des bruits de gargouillis, une pression thoracique voire une distension abdominale douloureuse. D’autres symptômes moins universels comme des nausées après avoir mangé, un hoquet douloureux, une hypersalivation ou une sensation de difficulté à respirer à l’effort lorsqu’il est « plein d’air » sont décrits. Les diagnostics erronés sont le « reflux acide » et le « syndrome du côlon irritable ». Par conséquent, les traitements de ces affections ne soulagent pas les symptômes de manière significative.
Une fois le diagnostic confirmé en consultation, la prise en charge repose sur une injection de toxine botulique dans le muscle crico-pharyngien. Cette injection peut être réalisée au cours d'une anesthésie générale légère et brève ou en consultation sous contrôle électromyographique. Dans la plupart des cas, une seule injection permet de guérir définitivement le patient en lui redonnant cette capacité à éructer.
Migraine
Les migraines sont des maux de tête (céphalées) douloureux et invalidants retrouvés par 10% de la population. Il s’agit d’une maladie complexe qui peut avoir de nombreuses causes et se manifester différemment en fonction des patients.
Les crises sont plus ou moins fréquentes en fonction des individus (de quelques crises dans une vie à une dizaine de crises par mois). Leur durée est généralement comprise entre 4 et 72 heures. Dans environ 20% des cas, les migraines sont accompagnées de gênes sensorielles (on parle de migraine avec auras) tels que des troubles visuels.
Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique est assurée par un neurologue. Ce spécialiste peut valider l'indication des injections de toxine botulique pour traiter cette pathologie en cas d'échec des traitements médicamenteux oraux. Il réalise alors lui-même les injections ou adresse le patient à un médecin spécialisé dans les injections de la face et du cou pour les réaliser.
Blépharospasme
Le blépharospasme est une maladie chronique qui implique un clignement excessif et involontaire, voire la fermeture complète, des deux paupières. Il peut débuter par une augmentation occasionnelle du clignement des paupières sur un ou les deux yeux. Il peut se manifester également au début de son évolution par une difficulté à maintenir les yeux ouverts. Une sécheresse oculaire ou une très grande sensibilité à la lumière sont fréquemment associés. L'évolution de la pathologie est le plus souvent marquée par une augmentation de la fréquence des spasmes des paupières qui peuvent devenir constants.
Il débute le plus souvent à partir de 50 ans et est trois fois plus fréquent chez la femme que chez l'homme.
Le diagnostic du blépharospasme est clinique et il n'existe pas de test spécifique. L'ophtalmologue fait le plus souvent le diagnostic, chez un patient qui pense initialement qu'il s'agit d'un tic.
Le traitement du blépharospasme repose actuellement sur les injection de toxine botulique. Elles sont réalisées dans les muscles orbiculaires pour les affaiblir temporairement et permettre la diminution et/ou la suppression du spasme. Cet effet est toujours temporaire et dure le plus souvent quelques mois. Il est donc indispensable de réitérer ces injections pour maintenir l'efficacité.
Le traitement chirurgical est réservé aux patients qui ne répondent pas suffisamment aux injections et consiste à réséquer une partie du muscle impliqué dans la fermeture des yeux.
Syndrome de Frey
C’est la séquelle la plus fréquente de la chirurgie parotidienne (jusqu'à 30% des patients opérés). Le syndrome de Frey est secondaire à une repousse aberrante post chirurgicale des fibres parasympathiques qui iraient innerver les glandes sudoripares.
Il se manifeste généralement plusieurs mois après la chirurgie, par des sueurs très abondantes rétro-auriculaires, pré-auriculaires, angulo-mandibulaires, temporales ou au niveau de la pommette, provoquées par une stimulation des glandes sudoripares lors d’un repas. On observe également des rougeurs ou "flushs" avec sensation de chaleur intense dans les mêmes zones. Le syndrome de Frey est particulièrement handicapant en raison de la gêne sociale qu’il entraîne.
L’utilisation de la toxine botulique a bouleversé le traitement de cette complication invalidante de la chirurgie parotidienne.
Les injections sont réalisées dans la peau après avoir localisé les surfaces où se produisent les sécrétions. La dose varie selon les équipes et la symptomatologie.
A la différence de la majorité des autres indications de toxine botulique, l'efficacité thérapeutique est longue, voire définitive après quelques séances d'injection qui permettent de supprimer définitivement les symptôme.
Dystonie oro-mandibulaire
C’est une dystonie focale caractérisée par des contractions musculaires involontaires de la bouche, de la mâchoire, de la langue et parfois du visage entraînant des difficultés pour ouvrir ou fermer la bouche et affectant la mastication, la déglutition et la parole. Elle est souvent associée à une dystonie des muscles cervicaux (torticolis spasmodique), des paupières (blépharospasme) ou laryngée (dysphonie spasmodique). Lorsque la dystonie oro-mandibulaire est associée à un blépharospasme, il s'agit d'un syndrome de Meige.
Les symptômes débutent habituellement entre 40 et 70 ans et sont plus fréquents chez la femme. Ils peuvent être permanents ou être spécifiques de certaines activités comme la mastication et le langage ou de certaines actions.
Le diagnostic se fait en général par un neurologue. C'est également ce spécialiste qui prend en charge le patient sur le plan thérapeutique. Le traitement médical est assez décevant car aucun médicament n’apparaît véritablement efficace. Il n’existe à ce jour aucune solution chirurgicale. Les injections de toxine botulique représentent une alternative intéressante dans cette pathologie. Les muscles les plus souvent injectés sont les masséters et les temporaux mais tous les muscles impliqués peuvent être injectés selon les cas.